關(guān)于某供電公司“11?9”事故調(diào)查的報告

2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線PT手車轉(zhuǎn)檢修的倒閘操作過程中，發(fā)生1起物體打擊事故，造成1名變電運維員工死亡，直接經(jīng)濟損失92.23萬元事故發(fā)生后，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府于11月10日成立了“11?9”事故調(diào)查組，依法進(jìn)行了事故調(diào)查，并出具了事故調(diào)查報告。

一、事故發(fā)生經(jīng)過

根據(jù)停電計劃安排，某供電公司于11月9日開展110千伏某變35千伏II段母線及母線PT、避雷器等一次設(shè)備例行檢修。變電運維中心曹溪運維班根據(jù)工作計劃，安排監(jiān)護(hù)人蘇某（女）、操作人陳某某（男）到現(xiàn)場執(zhí)行110千伏某變35千伏II段母線等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)，計劃操作時間11月9日6時至11月9日8時。

11月9日5時50分，變電運維中心曹溪運維班安排蘇某、陳某某到現(xiàn)場，執(zhí)行110kV某變35kVII段母線等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)。7點50分左右，在執(zhí)行第6項“將35kVII段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外”操作任務(wù)時,操作人員陳某某拉住35WII段母線PT、避雷器36M4刀閘手車把手，順著導(dǎo)軌操作至柜外，監(jiān)護(hù)人蘇某在操作人陳某某右側(cè)監(jiān)護(hù)并協(xié)助扶住手車，當(dāng)手車前輪滑出導(dǎo)軌的瞬間發(fā)生傾倒，導(dǎo)致操作人陳某某被手車壓倒在地，現(xiàn)場的運維和檢修人員立即對傷者進(jìn)行施救，并送醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

二、事故原因

（-）事故發(fā)生的直接原因

某變35千伏II段母線電壓互感器手車重心偏高、偏前，導(dǎo)軌與地板傾斜角較大且存在8mm高度差，從而造成手車離開導(dǎo)軌與地面接觸瞬間發(fā)生前傾，將操作人員陳某某壓倒，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1   .江蘇某電氣有限公司生產(chǎn)的某110千伏某變電站35千伏II段母線電壓互感器手車（KYNIJ-40.5系列，型號為3PT-40.5/630A）設(shè)計重心偏高、偏前。

2   .江蘇某電氣有限公司配置的操作導(dǎo)軌，導(dǎo)軌傾斜角為7°，導(dǎo)軌末端與地面存在8mm高差。設(shè)備安裝使用說明書“7.25手車移開操作”，對手車移至地面的操作描述簡單，沒有操作細(xì)節(jié)要求和相關(guān)風(fēng)險提示。

三、暴露問題

1       .設(shè)備存在安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)整改。該手車及導(dǎo)軌設(shè)計不合理，手車重心高于閉鎖把手440毫米，手車重心與前輪軸心的水平距離160毫米，手車傾倒的臨界偏移角度約10.78°，配套的柜外導(dǎo)軌坡度約7°經(jīng)現(xiàn)場模擬試驗驗證，并與其他類型手車比較，該手車沿導(dǎo)軌斜坡向下運動時，由于PT固定在面板上，手車重心前移，極易導(dǎo)致手車傾倒翻轉(zhuǎn)。在2013年施工調(diào)試，及之后的6次運行操作中，對該設(shè)備隱患均未及時發(fā)現(xiàn)并引起足夠重視。

2       .風(fēng)險管控落實不到位。現(xiàn)場運維班組在風(fēng)險預(yù)控措施卡上，僅對手車存在傾倒風(fēng)險進(jìn)行通用描述，但對此類特殊結(jié)構(gòu)的手車操作，沒有采取針對性預(yù)控措施；設(shè)備專業(yè)風(fēng)險管控的管理責(zé)任落實不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場操作風(fēng)險失控。

3       .生產(chǎn)作業(yè)組織不到位。監(jiān)護(hù)人、操作人安排不夠合理，操作人剛過見習(xí)期，取得操作資格不久，第一次操作該設(shè)備，對該類設(shè)備特性不熟悉，操作關(guān)鍵方法未掌握；監(jiān)護(hù)人無此類設(shè)備操作經(jīng)歷，監(jiān)護(hù)責(zé)任沒有有效落實。

4       .現(xiàn)場運行規(guī)程指導(dǎo)作用不足。現(xiàn)場運行規(guī)程編審管理存在漏洞，關(guān)于開關(guān)柜操作的程序中，未針對此類結(jié)構(gòu)手車存在的傾倒風(fēng)險，細(xì)化步驟制定操作要求。

5       .安全教育培訓(xùn)不到位。安全技能培訓(xùn)未針對所管轄設(shè)備的特點，開展有針對性、差異化的培訓(xùn)，35kV開關(guān)柜實操培訓(xùn)有缺漏。未對一些長期以來形成的安全操作經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)固化，形成制度規(guī)程和培訓(xùn)教材供新員工進(jìn)行學(xué)習(xí)。員工安全自我防護(hù)意識教育、技能培訓(xùn)不到位。

四、事故防范和整改措施

（一）強化責(zé)任落實，抓細(xì)抓實抓好安全生產(chǎn)工作

認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述、指示批示精神，深刻認(rèn)識安全生產(chǎn)的極端重要性，厚植安全第一理念,始終把安全工作擺在首位，深刻吸取事故教訓(xùn)，克服僥幸心理、麻痹思想，壓緊壓實責(zé)任鏈條。主要領(lǐng)導(dǎo)堅決扛起第一責(zé)任，對本單位的安全工作親自研究部署、親自督促檢查，切實做到心中有數(shù)。分管領(lǐng)導(dǎo)堅持誰主管誰負(fù)責(zé)、管業(yè)務(wù)必須管安全，靠前指揮，率先垂范，狠抓落實。各專業(yè)把安全規(guī)程貫穿業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)全過程、各環(huán)節(jié)，心無旁鷲把安全工作做深做細(xì)做實。每一位員工始終把安全牢記在心，嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)、“十不干”等規(guī)章制度，自覺做到“四不傷害”。

（二）強化隱患排查治理，全面堵塞事故漏洞

1       .從細(xì)排查。覆蓋運行、檢修、建設(shè)、營銷、后勤等各專業(yè)領(lǐng)域，認(rèn)真排查人員不安全行為、設(shè)備不安全狀態(tài)、環(huán)境不安全因素和管理上制度上的漏洞。持續(xù)完善“一患一檔”機制，健全設(shè)備隱患“清單賬本”，精準(zhǔn)梳理隱患優(yōu)先級，確保細(xì)致入微、沒有遺漏。

2       .從快治理。重點加快老舊開關(guān)柜、變壓器套管隱患、站用交直流隱患、變壓器抗短路能力不足等治理，家族性缺陷設(shè)備隱患年內(nèi)“見底清零”。針對此次事故暴露出設(shè)計、質(zhì)量等先天不足的設(shè)備，確保全部“在賬、在控”，加快落實專項資金，及時安排完善及改造。

3       .完善機制。建立健全隱患排查“周期制”“責(zé)任制”，推動隱患排查治理工作規(guī)范性；加大隱患排查治理的考評獎懲力度，完善隱患舉報獎勵機制、切實提高基層一線員工的積極性。

4       .加強協(xié)同。建立與規(guī)劃建設(shè)、技改大修掛鉤的工作機制，推進(jìn)隱患治理標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化、項目化。沉到基層部門、班組,定期開展“查找身邊的安全隱患”活動，專題討論研究有關(guān)對策，推動隱患排查治理工作深入。

（三）強化倒閘操作管理，嚴(yán)格操作風(fēng)險管控

1       .優(yōu)化操作安排。依據(jù)安全管控要求和班組業(yè)務(wù)承載能力，細(xì)化人員配置，確保安全有序執(zhí)行操作。提前討論、預(yù)演操作方案，安排熟練人員操作并加強監(jiān)護(hù)，該提級管控的堅決提級。

2       .準(zhǔn)確辨識操作風(fēng)險。健全完善設(shè)備操作風(fēng)險庫，針對手車操作用力過猛可能導(dǎo)致傾倒等風(fēng)險，強化操作提示，編制操作風(fēng)險管控卡，提前采取防控措施。開關(guān)柜隱患治理完成前，將其納入紅線設(shè)備管理，粘貼醒目的警示提示牌，詳細(xì)標(biāo)注危險點部位、安全風(fēng)險、操作要點等注意事項。

3       .規(guī)范開展倒閘操作。堅持“可遙必遙、可順必順”原則，最大限度減少就地操作。嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場運行規(guī)程和“兩票三制”,規(guī)范落實“八要八步”“七禁”“六把關(guān)”等操作要求，確保操作安全。

（四）嚴(yán)格落實“四個管住”，確保作業(yè)人身安全

1       .管住計劃。所有作業(yè)全部納入計劃管控，嚴(yán)禁無計劃、超范圍作業(yè)，杜絕超負(fù)荷、超能力作業(yè)。

2       .管住隊伍。既管好自己的隊伍，也管好外來施工隊伍。嚴(yán)把分包施工單位準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)禁無資質(zhì)、資質(zhì)不合格施工單位進(jìn)入現(xiàn)場。對違章嚴(yán)重的分包隊伍，按照反違章“負(fù)面清單”堅決予以清除。

3       .管住人員。加強現(xiàn)場“三種人”、分包“關(guān)鍵人”資質(zhì)審核，嚴(yán)把臨時作業(yè)人員入場安全關(guān)。持續(xù)加強現(xiàn)場人員情況監(jiān)督檢查，堅決清退不合格的“關(guān)鍵人”等作業(yè)人員。

4       .管住現(xiàn)場。強化作業(yè)組織，開好日安全管控例會，用好“一票一卡一清單”，確保風(fēng)險分析到位、管控措施到位。充分應(yīng)用安全風(fēng)險“一平臺三系統(tǒng)”，深入開展“四不兩直”安全督查，以“零容忍”態(tài)度狠抓生產(chǎn)作業(yè)反違章。

（五）開展秋檢冬訓(xùn)專項行動，提升安全意識和技能

1       .開展開關(guān)柜倒閘操作專項培訓(xùn)。開展運維人員35千伏及以下開關(guān)柜結(jié)構(gòu)特點、工作原理等專項技能培訓(xùn)，明確倒閘操作、巡視維護(hù)、異常處置等安全措施，掌握操作要領(lǐng)及應(yīng)急處置方法，提升操作人員安全意識和風(fēng)險辨識能力。

2       .加強運維人員實操能力評估。全面梳理變電運維操作項目，完善實操培訓(xùn)科目，突出特殊結(jié)構(gòu)、特殊接線設(shè)備，充分發(fā)揮各級培訓(xùn)中心和實訓(xùn)室作用，建立“實訓(xùn)+實踐”的人員上崗和驗證機制，開展運維人員實操能力評估，提升核心作業(yè)能力。

3       .加強新員工安全培訓(xùn)。針對新員工建立操作檔案，對未操作過的設(shè)備，制定針對性的操作培訓(xùn)計劃；開展老師傅“談經(jīng)驗、講安全”活動，突出“安全自我防護(hù)意識、防范能力”內(nèi)容，收集整理并全公司共享，補齊現(xiàn)場作業(yè)人員尤其是新上崗人員安全技術(shù)技能方面的短板。

4       .提升教育培訓(xùn)質(zhì)效。梳理各專業(yè)培訓(xùn)科目，完善培訓(xùn)場所建設(shè)，強化實操項目培訓(xùn)。通過規(guī)范化作業(yè)的持續(xù)強制落實,使員工熟能生巧，形成正確的本能反應(yīng)；將上級的要求，轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語言甚至是“大白話”“大實話”講出來，確保一線人員能掌握、新入職員工能理解、外來施工人員能明白。

五、處理意見

根據(jù)政府事故調(diào)查結(jié)論，依據(jù)公司《安全事故調(diào)查規(guī)程》和《安全工作獎懲規(guī)定》、省公司《安全生產(chǎn)獎懲實施細(xì)則》，堅持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”“四不放過”的原則，經(jīng)省公司黨委會專題研究決定，嚴(yán)肅追究某供電公司及有關(guān)人員責(zé)任。

1       .陳某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班員，現(xiàn)場操作人，風(fēng)險管控落實不到位，未落實安全履責(zé)清單”操作過程中有疑問或遇到異常，應(yīng)立即停止操作,向發(fā)令人匯報”職責(zé)，對本次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免予責(zé)任追究。

2       .蘇某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班員，現(xiàn)場操作監(jiān)護(hù)人，風(fēng)險管控落實不到位，未落實安全履責(zé)清單“根據(jù)操作任務(wù)，準(zhǔn)備合格齊備的安全工器具及操作工器具，開展危險點分析，熟悉操作設(shè)備，對操作過程的危險點進(jìn)行分析討論，制定相應(yīng)預(yù)防控制措施”職責(zé)，對本次事故負(fù)同等責(zé)任，給予警告，經(jīng)濟處罰8000元。

3       .林某某，群眾，某供電公司變電運維中心曹溪運維班副班長，班組安全教育培訓(xùn)不到位，未落實安全履責(zé)清單“協(xié)助班組長展班組安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)”職責(zé)，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予警告，經(jīng)濟處罰5000元。

4       .鄭某，群眾，某供電公司變電運維中心曹溪運維班副班長，設(shè)備隱患排查治理不到位，未落實安全履責(zé)清單“按照周期制、責(zé)任制開展隱患排查治理”職責(zé)，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，給予警告，經(jīng)濟處罰5000元。

5       .王某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班長，工作人員安排不合理，班組安全管理不到位，未落實安全履責(zé)清單“班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本班組安全工作負(fù)全面責(zé)任”職責(zé)，對本次事故負(fù)同等責(zé)任，給予警告,經(jīng)濟處罰8000元。

6       .溫某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心四級職員兼變電技術(shù)管理高級師，協(xié)管生產(chǎn)，變電運維安全管理不到位，未落實安全履責(zé)清單“協(xié)助主任組織制定并實施本部門安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，協(xié)助組織落實業(yè)務(wù)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控措施，按照周期制、責(zé)任制開展隱患排查治理”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

7       .何某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心書記、副主任，分管培訓(xùn)，變電運維安全教育培訓(xùn)不到位，履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，未落實安全履責(zé)清單“組織制定并實施本部門安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

8       .邱某某，群眾，某供電公司變電運維中心三級職員、副主任（主持工作），變電運維安全管理不到位，未落實安全履責(zé)清單“部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對專業(yè)范圍內(nèi)工作負(fù)安全管理主體責(zé)任和專業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

9       .陳某某，中共黨員，某供電公司運檢部副主任，分管變電，專業(yè)安全管理不到位，未落實安全履責(zé)清單“組織落實業(yè)務(wù)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控措施，按照周期制、責(zé)任制開展隱患排查治理”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予通報批評,經(jīng)濟處罰5000元。

10    .黃某某，中共黨員，某供電公司運檢部主任、黨支部書記，專業(yè)安全管理不到位，未落實安全履責(zé)清單“部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對專業(yè)范圍內(nèi)工作負(fù)安全管理主體責(zé)任和專業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，組織落實業(yè)務(wù)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控措施”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰5000元。

11    .余某某，中共黨員，某供電公司人資部副主任,安全教育培訓(xùn)監(jiān)管不到位，未落實安全履責(zé)清單“協(xié)助主任組織開展教育培訓(xùn)項目實施等方面檢查并督促整改”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，經(jīng)濟處罰5000元。

12    .羅某某，中共黨員，某供電公司人資部主任、黨支部書記，安全教育培訓(xùn)監(jiān)管不到位，未落實安全履責(zé)清單“部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對專業(yè)范圍內(nèi)工作負(fù)安全管理主體責(zé)任和專業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任”職責(zé)，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，經(jīng)濟處罰5000元。

13    .林某某，中共黨員，某供電公司安監(jiān)部副主任,安全監(jiān)督不到位，未落實安全履責(zé)清單“督促保證體系落實安全生產(chǎn)整改措施，及時消除事故隱患”職責(zé)，對本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任，經(jīng)濟處罰5000元。

14    .中共黨員，某供電公司黨委委員、副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)、安監(jiān)部主任，分管生產(chǎn)，落實“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，未落實安全履責(zé)清單“組織建立并落實分管領(lǐng)域的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作”職責(zé)，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰10000元。

15   .中共黨員，某供電公司黨委委員、總會計師，分管培訓(xùn)，落實“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，未落實安全履責(zé)清單“對分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，組織分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域、部門建立健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制”職責(zé)，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰8000元。

16    .中共黨員，某供電公司黨委書記、副總經(jīng)理，履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，未落實安全履責(zé)清單“履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。督促落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，推進(jìn)黨建與安全生產(chǎn)深度融合，切實發(fā)揮黨建支撐和保障作用”職責(zé)，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰10000元。

17   .中共黨員，某供電公司總經(jīng)理、黨委副書記，履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，未落實安全履責(zé)清單“履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”職責(zé)，對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報批評，經(jīng)濟處罰10000元。

18   .核減某公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員各3萬元績效年薪。

19    .對某供電公司企業(yè)負(fù)責(zé)人年度業(yè)績考核給予2分的扣分處罰；某供電公司未實現(xiàn)年度安全生產(chǎn)目標(biāo)，除不給予上一年度工資總額1.7%的獎勵外，同時核減上一年度工資總額的1.0%。

20   .中斷某供電公司安全記錄。